WNIOSEK O REALIZACJĘ PRAW WYNIKAJĄCYCH Z ART. 15-22 RODO
WNIOSEK
O REALIZACJĘ PRAW WYNIKAJĄCYCH Z ART. 15-22 RODO
|
Nazwa podmiotu, do którego został złożony wniosek |
|
|
Imię i nazwisko wnioskodawcy |
|
|
Dane pozwalające na identyfikację wnioskodawcy |
|
|
Telefon/e-mail wnioskodawcy* |
|
|
Sposób przekazania odpowiedzi na wniosek, np.: 1. Odbiór osobisty w siedzibie Administratora 2. Dostarczenie pocztą tradycyjną za potwierdzeniem odbioru, 3. Inny kanał komunikacji** Jeżeli wskazano dostarczenie informacji pocztą tradycyjną należy podać adres korespondencyjny. Jeśli wskazano inny kanał komunikacyjny, należy podać jaki. |
|
|
Treść wniosku (sprecyzowanie żądania) |
|
|
Dodatkowe uwagi wnioskodawcy |
|
|
*dane podane dobrowolnie **niepotrzebne skreślić |
|
Wniosekzostanie zrealizowany w terminie do miesiąca od jego wpływu. W uzasadnionych przypadkach termin realizacji może zostać przedłużony o kolejne 2 miesiące, o czym Administrator poinformuje w stosownej korespondencji ze wskazaniem przyczyn.
………………………………………….
Data i podpis wnioskodawcy
ZGODA
na przetwarzanie nr telefonu i/lub adresu e-mail w celach kontaktowych
w związku z realizacją wniosku
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego nr telefonu i/lub adresu e-mail, w celu kontaktowania się ze mną w sprawie złożonego przeze mnie wniosku. Udzieloną zgodę mogę w każdym czasie odwołać bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
…………………………………………………
Data, podpis wnioskodawcy
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie zart. 13 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego iRady (UE0 2016/679 z kwietnia 2016 r.
wsprawie ochrony osób fizycznych wzwiązku zprzetwarzaniem danych osobowych i wsprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie oochronie danych) – dalej: RODO, informujemy:
- 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest …………………………………………………..
- 2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych Osobowych: ………………………………………….
- 3. Pani / Pana dane osobowe przetwarzane będą przez Administratora, wcelu realizacji złożonego wniosku, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO (obowiązek prawny ciążący na Administratorze). Wprzypadku podania dodatkowych danych(telefon, e-mail) przetwarzane odbywać się będzie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. aRODO (dobrowolnie udzielonej zgody na przetwarzanie danych osobowych).
- 4. Pani / Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji złożonego przez Panią/Pana wniosku, atakże niezbędny do zabezpieczenia roszczeń i archiwizacji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
- 5. Odbiorcami Pani / Pana danych osobowych mogą być podmioty, przy pomocy których Administrator będzie realizował/odpowiadał na Pani/Pana żądanie.
- 6. Posiada Pani/ Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia udzielonej zgody wdowolnym momencie bez wpływu na zgodność zprawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem poprzez przesłanie oświadczenia owycofaniu zgody na adres e-mail: ………………………………
- 7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/ Pan, że przetwarzanie Pani / Pana danych osobowych narusza obowiązujące przepisy prawa.